08-07-2022

¿Sabes qué es la oponibilidad de la cláusula ‘claim made’ a terceros?


Por todos es sabido que en el ejercicio de la Medicina es obligatorio el hecho de tener asegurada la responsabilidad civil profesional por medio de una póliza de seguros. Por lo general, y en lo que respecta a la cobertura temporal de la póliza, tenemos dos tipos de cláusulas. Ambas regulan la delimitación temporal de la cobertura de la póliza de responsabilidad civil.

  • En primer lugar, las cláusulas denominadas “claims made”. Son aquellas que cubrirán la responsabilidad civil del asegurado por todas aquellas reclamaciones recibidas mientras la póliza de seguros esté en vigor.
  • Y, por otro lado, tenemos la cláusula denominada “claim ocurrence”. La cobertura se circunscribe a aquellas reclamaciones derivadas de actos médicos o asistenciales que se hayan llevado a cabo mientras la póliza se encuentre en vigor.

Centrándonos ahora en las cláusulas “Claims made”, durante años la jurisprudencia no era concreta con respecto a si este tipo de cláusulas eran o no oponibles a terceros. Es decir, si aun tratándose de una cláusula pactada exclusivamente entre el asegurado y su compañía aseguradora, sus efectos podían extrapolarse a terceros ajenos al propio contrato. Sobre todo, para el caso de que se reclamase en ejercicio de la acción directa del perjudicado contra la compañía aseguradora del profesional o centro que prestó la asistencia sanitaria.

Sin embargo, una reciente Sentencia del Tribunal Supremo, en concreto la Sentencia número 604/2022 de 16 de junio dictada por la Sala de lo Penal del Tribunal Supremo, Recurso de casación número 2167/2022, ha concretado la doctrina sobre la oponibilidad de las cláusulas claims made a terceros que ejerciten la acción directa regulada en el artículo 76 de la Ley de Contrato de Seguro.

En el caso concreto de la citada sentencia, ésta determina que serán oponibles aquellas cláusulas objetivas. Es decir, aquellas cláusulas que no dependan de una actitud o conducta del asegurado, tales como la definición del riesgo, el alcance de la cobertura, la delimitación temporal, etc. Sin embargo, no serán oponibles aquellas cláusulas subjetivas que dependan de un comportamiento concreto del asegurado, como podría ser la cláusula que regula el dolo.

Además, el Tribunal Supremo determina que este tipo de cláusulas, y en concreto la cláusula claim made, serán oponibles a terceros que ejerciten la acción directa contra la aseguradora por cuanto la compañía únicamente responde frente al tercero por el riesgo contratado. Por lo tanto, dentro de los límites temporales que la póliza contemple. Y esto trae su consecuencia en que la compañía aseguradora, cuando sea reclamada en ejercicio de una acción directa, será responsable cuando su asegurado lo sea. Del mismo modo, se tendrán en cuenta las condiciones previamente pactadas en el contrato de seguro.

De esta manera, el Tribunal Supremo, por medio de la publicación de esta Sentencia, consigue concretar y sentar jurisprudencia en un tema tan discutido en los últimos años como es la oponibilidad o no de las cláusulas de delimitación temporal Claim Made a terceros cuando actúen en ejercicio de la acción directa ex artículo 76 de la Ley de Contrato de Seguro.

 

Alexandra López Ruiz

Abogada de DS Legal